ASFİKSİ

 

Asfiksi, yaygın kullanımda oksijen eksikliği olarak tanımlanmaktadır. Solunumun temel amacı, atmosferdeki oksijeni çevre  doku hücrelerine taşımaktır. Oksijen transferini etkileyen herhangi bir olay asfiksiye neden olabilir. Ancak bununla beraber hipoksi ve anoksi gibi terimler daha kesindir. Vücut dokularına gelen oksijenin azalmasıyla hipoksi meydana gelir. Oksijen gelişi tamamen kesilirse, o zaman anoksi oluşur. Anoksi terimi aynı zamanda vücut dokularına gelen oksijenin fizyolojik düzeyin altına düştüğü durumlarda kullanılan bir sözcük olup, daha çok bu anlamıyla kullanılmaktadır.

 

Adli tıptaki kullanımında ise asfiksi, havsızlık olguları ve buna bağlı ölümler olarak tanımlanmaktadır.

 

Asfiksileri incelediğimizde 3 temel faktörün rol oynadığı görülmektedir. Bunlar;

 

1- Ortam havası,

 

2- Havayı almaya yarayan vücuttaki sistemler,

 

3- Havadaki oksijenin dokular tarafından kullanılmasıdır.

 

Tüm sistemler sağlıklı çalışırken ve hiçbir dış etkiyle havayolunun kapanması söz konusu değilken bile, eğer solunulan havadaki O2 miktarında çeşitli etkenlere bağlı olarak azalma söz konusuysa o zaman asfiksi ortaya çıkabilir. Burada hava kirliliği ya da başka bir kaynaktan çıkan oksijenin yerini alabilecek gazların bulunması gibi etkenler rol oynar.

 

İkinci aşama solunulan dış hava yeterli oksijen içermesine karşın havanın vücuda girmesini sağlayan dış solunum yollarında bir tıkanıklık vardır. Ağız ve burunun kapatılması veya kapanması sonucu dış havanın solunum yollarına girmesi engelleneceğinden, havasızlığa bağlı ölümler yani asfiksi ortaya çıkar.

 

Yeterli oksijen içeren ortamda ağız ve burun yani dış solunum yollarından solunulan hava trakea ve solunum yollarından akciğerlere iletilir. Asfiksi bu solunum yollarının çeşitli düzeylerinde tıkanıklığının görüldüğü durumlarda ortaya çıkar. Bir yabancı cismin bu bölgede oluşturduğu tıkama-tıkanmadan, elle veya bağla boğmayla oluşturan hava yollarında hava geçişinin engellenmesi de bunda rol oynar.

 

Dördüncü aşama ise oksijenin bulunduğu ortamda gerek solunumla gerekse akciğerlere bu solunulan havanın ulaşımı ile problem olmamasına karşın, akciğerlerde görülebilecek problemler havanın O2_CO2 değişimini yapmaya ve gerekli oksijenin dokulara taşınabilmesi işlevinde problemlere neden olurlar. Burada göğüs kafesinin basıncında etkilenmelere yol açan travmatik asfiksi olarak isimlendirilen olguları da saymak gerekir.

 

Travmatik asfiksilerde kalabalık ortamlarda aniden paniğe bağlı ortaya çıkan olaylarda kişilerin ezilmesi ve göğüse yoğun bası olması söz konusudur. Bu durumda göğüsteki hava alış- verişinde rol oynayan basınç değişikliği oluşacağından asfiksi ortaya çıkabilir.

 

Son olarak da tüm dış ortam, hava yolları ve akciğerlerde problem olmamasına rağmen taşınan oksijenin dokulara transferinde, geçişinde problemler olabilir. O zaman dokular kendilerine gerekli oksijeni alamadıkları için asfiksi ortaya çıkar.

 

Bütün bu sistemlerdeki problemler sonucu asfiksi ortaya çıkabilmektedir. Adli Tıp mekanik olarak dışarıdan etki sonucu meydana gelen, zorlamalı olgulardaki asfiksiyi incelemekte, patolojik olarak oluşanlardan ziyade mekanik asfiksiler temel konusunu oluşturmaktadır. Asfiksiye bağlı ölüm olgularında her olaya özgü bulgular olduğu gibi bazı ortak bulgular da söz konusudur.

 

Asfiksileri ayrıca etyolojilerine, yani meydana geliş şekline göre de sınıflamak gerekir. Burada asfiksinin meydana geldiği olaya göre olgular sınıflandırılır. Buna göre;

 

1- Yetersiz oksijen içeren havayı soluma,

 

2- Ağız ve burun tıkanması ile gelişen asfiksiler,

 

3- Naylon torba ile boğulmalar,

 

4- Yabancı cisim aspirasyonuna bağlı asfiksiler,

 

5- Travmatik asfiksi,

 

6- Asılar,

 

7-Bağla boğmalar,

 

8-Elle boğmalar,

 

9- Karbonmonoksit zehirlenmeleri,

 

10- Suda boğulmalar,

 

                                    Yetersiz Oksijen İçeren Havayı Soluma

 

Spesifik bir tanım olmamasına rağmen genellikle solunum yapılan atmosferdeki oksijen azlığından kaynaklanan ölümü belirtir. Havadaki oksijen azlığı pek çok durumunda ortaya çıkar. Örneğin yüksekte uçan uçağın kabinindeki bir hasarın sebep olacağı dekompresyon, oksijen basıncında kısmi azalmaya ve bundan dolayı oksijenin daha az akciğerlere geçişine neden olur. Oksijen azlığına bağlı bulgular ortaya çıkar. Daha seyrek görülen dumandan boğulmayı da kapsar.

 

Atmosferde oksijenin azalmasının sıkça görüldüğü durum diğer gazların atmosferde belli bir oranın üstünde olması veya yanması gibi kimyasal değişimlerin olduğu durumlardır. Yangınlarda plastiklerin yanması ile yayılan karbonmonoksit, siyanit ve diğer zehirli maddeler gibi toksik gazlar hızlı bir şekilde ölüme sebep olsa da ortamdaki bu gazların hepsi solunamaz ve yangınlarda, asansör boşluğunda ve kireç taşı katmanlarının arasında toplanarak tehlikeli olaylara neden olabilir. Karbondioksit daha modern bir tarımsal yapıda da ölümlere sebep olmaktadır. Sıklıkla rastlanılan bir durum. Tahıl silolarında tonlarca tahıl sıkışmış gaz kulelerinde depolandığı ortamlarda gözlenmektedir. Tahıl kulesinin tabanında biriken karbondioksiti açığa çıkarır. Boşaltım borularında da bir blokaj meydana geldiğinde çiftlik çalışanları tıkanıklığı temizlemek üzere kuleye girmek zorundadırlar. Çalışanlar içeri girmeden evvel güvenlik önlemleri havalandırmayı gerektirdiği halde bu yapılmazsa, bazı işçiler karbondioksiti bol olan atmosfere girince ani bir ölümle karışlaşabilir. Gemilerin tanklarında ve diğer metal odalarda, oksijenin nitrojenle yer değiştiği durumda aynı olay görülür. Çünkü nemli çelik duvarlar paslanır ve ferikosit oluştururken var olan oksijenin çoğunu kullanırlar. Oksijenin bir ağır gazla yer değiştirmesiyle ilgili olan bu tür ölümlerde hipoksinin yani oksijen azlığının herhangi bir fiziksel etkisi görülmeden hızlı ölüm ortaya çıkar. Ev içi olaylarda bir ısıtma aracının havalandırmanın olmadığı ortamda çalışması sonucu oksijenin yerini başka gazların almasıyla ölüm görülebilir. Hipoksik ölümün sıkça görüldüğü bir başka olayda kişilerin özellikle de çocukların küçük, az havalı yerde kalmaları ile boğulmalarıdır. Oynamak için. Oynamak için buzdolaplarına giren ve çıkamayan çocuk ölümleri görülmektedir.

 

                                    Ağız ve Burun Tıkanması ile Gelişen Asfiksiler

 

Bu terim ağız ve burunun mekanik olarak tıkanmasını belirtir. Boğulma aracı genellikle kumaş, su ve hava geçirmez çarşaf veya bir eldir. Ancak bazen özellikle de endüstriyel kazalarda kum, tohum ve un gibi devingen bir katı madde, hava yollarının bloke olmasından sorumlu olabilir. Bu tip boğulmada ölüm, ya tıkayıcı maddenin yüzün üzerine baskı yapması ile veya bu maddenin üstüne burun veya ağzın bastırılması sonucu oluşur. Kasten adam öldürme genellikle yaşlılarda görülen bir olaydır. Bu tip olaylarda adam öldürme olgularını objektif bulgulardan ispatlamak oldukça güçtür. Orijini kaza veya cinayet olan bebek boğulmaları seyrek görülen ancak kanıtlanması güç olgulardır.

 

Benzer bir olay çoğunlukla uzun süreli bakım gerektiren yaşlılarda cinayet orijinli olarak ortaya çıkmaktadır. Bir direnme olmadığı durumlarda uyuyan bir kişinin yüzüne kapatılan bir yastık genellikle iz bırakmaz.

 

 

                                                Naylon Torba ile Boğulmalar

 

Çok sık rastlanılan bir başka asfiksi tipi de naylon torba ile boğulmalarıdır. Günümüzde giderek artan yaygın intihar tiplerinden biri olan naylon torba ile boğulma cinayet, veya kaza sonucu da olabilir. Bütün bu olaylarda esas mekanizma genellikle polieten veya diğer plastikler gibi hava geçirmez maddelerin başlık olarak boyun hizasına kadar başa geçirilmesidir. Plastik genellikle ya şeffaf ya da süpermarket alış veriş torbaları şeklindeki bir ucu açık torbalardır.

 

İntihar edenlerin çoğu torbanın açık ucunu boyunlarının etrafını bir kordon veya kravatla bağlarlar. Fakat bu, olayın ölümle sonuçlanması için yeterli değildir. Naylon torba ile meydana gelen boğulmalar hızlı olabilir ve herhangi bir iz bırakmayabilir. Bu olay sonucu ölen kişilerde yüz soluk ve anemiktir. Bunun yanında sıklıkla rastlanılan bir başka kaza orijinli olay, bebeklerde görülen polietilenden yapılmış düz çarşaflarda bebeğin yüzüstü konulması durumunda ağız ve burun tıkanmasına bağlı olarak bebeklerde ölümün ortaya çıktığı olgulardır.

 

Keşif çalışmaları sırasında olaya neden olan naylon torba bulunmazsa o zaman bunu ispatlamak güç olabilir. Otopsi çalışmalarında boğulmadan şüphelenildiği durumlarda yüzde, baskı olduğunu kanıtlamak üzere izler aranmalıdır. Bu tip izler ağız, çene ve burun etrafında ekimozlar ile dudakların dişlere veya protezlere baskısı sonucu görülen lezyonlardır.

 

Hava geçirmeyen bir yüzeyde yüz üstü yatmaya bağlı kaza sonucu boğulma meydana gelebilir. Sarhoşluk, epilepsi, yüksek dozda uyuşturucu, koma veya diğer hastalıkların sebep olduğu (uyuşukluk) baygınlık buna sebep olabilir.

 

Yabancı Cisim Aspirasyonuna (Yutmaya) Bağlı Asfiksi

 

Bu terim genellikle üst solunum yolarında farinks ve trakeada herhangi bir tıkayıcı maddenin yarattığı tıkanıklık sonucu, hava geçişinin tıkandığı durumlarda ortaya çıkar.

 

a) Yabancı cisimler: Genellikle çocuklar ve zihin özürlülerde olmak üzere, tıkaçlar, küçük oyuncaklar, masa tenisi topları ve bunun gibi pek çok cisim ağıza girebilir ve solukla içeri çekilebilir. Zaman zaman yetişkinlerde kaza ya da bilerek aynı şeyin yapıldığı olgulara rastlanmaktadır.

 

b) Protezler: Takma dişler (özellikle kısmi protezler), çekilmiş büyük dişler ve dental operasyonları takip eden açık kanamalarda ortaya çıkar.

 

c)Akut tıkayıcı (obstrüktif) lezyonlar: Glottis veya larinksin, aniden oluşan aşırı duyarlılık reaksiyonları sonucu, özellikle arı veya başka böceğin sokmalarında ödemle birlikte şişmenin görüldüğü olaylar, tahriş edici buharlar, sıcak gaz solunumu ve akut enfeksiyon sonucu örneğin çocuklarda difteri veya Haemophilus influenzae epiglotis ismi verilen hava yollarında tıkanıklığa sebep olan hastalıklarda görülür.

 

d) Yiyecek maddeleri: Havayollarının tıkanmasında önemli bir boyutta, çok büyük lokmalar şeklinde yiyeceğin yenmeye çalışılmasından kaynaklanan olaylardır. Ayrıca kusmuğun yutulmasından kaynaklanan ölümlere de rastlanır. Yiyecek larenkse ya ağızdan yutularak gitmiştir ya da mideden regurgitasyon ile gelmiştir.

 

                                                            Travmatik Asfiksi

 

Travmatik asfiksi olgularında genel asfiksi olgularındaki gibi akciğerlere giden havanın çeşitli düzeylerde engellenmesi değil, solunum hareketlerinin engellendiği ve soluk alıp vermeyi önleyen bir mekanizma neden olarak ortaya çıkmaktadır. Bu yüzden bu tip olaylar travmatik asfiksi olarak isimlendirilmiştir. Yoğun mekanik baskılar genellikle torasik (göğüs) kafesinin hareketsizliğine sebep olur.

 

Travmatik asfiksi iki temel durumda meydana gelir.

 

a) Göğüs ve karına genellikle sert bir cisimle baskı olduğunda, göğsün genişlemesi ve diyafragmanın hareketi engellenir. En sık rastlanılan olaylardan birisi, toprak kayması sonucu toprağa gömülmedir. Benzer şekilde, tahıl, kum, veya kömürde benzer şekilde işlev görebilirler ve genellikle endüstriyel, deniz ve tarım kazalarında bunlara rastlanır. Bir silo veya başka bu çeşit geniş hacimli bir depoda meydana gelen kayma, işçiyi boyun hizasına kadar gömebilir ve kurtarma hızlı olmazsa asfiksi sonucu ölüm ortaya çıkar. Göğüs hareketinin benzer şekilde engellenmesi, kurbanın ters dönmüş bir araç, düşen bir ağaç veya duvar altında hareketsiz kalması sebebiyle olabilir. pek çok ölüm çiftliklerde ve özellikle de tepelik arazilerde, sürücüsünü altına alarak devrilen bir traktör sebebiyle görülebilir. Sürücü Yerinin üzerindeki açılıp kapanır koruma veya bir traktör üzerindeki bükülmez kapalı kısım özellikle bu tip kazaları engellemek üzere yapılmıştır.

 

b) Kalabalıkta sıkışma (ezilme) de travmatik asfiksiye sebep olabilir ve sonuçta kitlesel ölümlere yol açar. Bolton, Parkı (1971), Lima (1964) ve 1986'da Belçika'daki Heysel stadyumundaki gibi futbol maçı sırasındaki kazaların pek çoğu kontrolden çıkmış kalabalıkta kişilerin ezilmesi ve travmatik asfiksiye maruz kalarak ölmelerinin sonucudur. Benzer bir olayda Londra'da savaş zamanında, Bethenal Green yeraltı metro istasyonunun merdivenlerinde çıkan panik sonucu kalabalığın birbirini ezmesi, üsttekilerin altta kalanların üstüne düşmesi sonucu 173 kişinin ölümüyle sonuçlanan travmatik asfiksi olgusudur. Travmatik asfiksinin oluşumunda, bir kişinin vücudunun tüm ağırlığını uzun bir süre bir diğer kişinin üzerine vermesi ile meydana gelir. Bu durum bazen cinsel ilişki sırasında özellikle de bir yada her iki taraf içki ya da uyuşturucu ile kendinden geçmişse meydana gelebilir. Bu tip olgularda yüzde, boyunda ve omuzlarda yaygın olarak nokta şeklinde kanamalar (peteşiler) konjesyon, yoğun siyanoz görülebilir. Bu yüzden de görünüm, gödenin üst tarafı ve başın koyu renkte bulunmasıdır. Bazı yazarlar bu duruma zenci başı maskesi ismini vermektedir.

 

ASILAR

 

En sık görülen mekanik asfiksi olaylarından birisi de asıllardır. Ası, ucu sabit bir noktaya bağlı ipin, boyuna bası yapması sonucu meydana gelen asfiktik bir olaydır. Asılarda ölüm havayolları kadar, arter ve venlerin de obstrüksiyonu ile meydana gelir. Havayollarının tıkanması bağın tipi ve ne oranda boynu sıktığı ile orantılıdır. Genellikle boyundaki damarlar ipin yükselici özellikte olmasından dolayı kısmi olarak tıkanma gösterirler.

 

Ölümlerin çoğu intihar kökenlidir. Ası genellikle eğer uzun süre ipte bırakılmışsa, boyunda kullanılan materyalinde (elektrik kordonu, ip, kemer) tipine bağlı olarak kırışık şeklinde derin bir iz bırakır. Asılarda materyal olarak daha çok ip ve elektrik telinin, hapishanelerde ise kemerin kullanıldığı görülmektedir. Telem, sillon olarak isimlendirilen bu izlerin ipten hemen indirilmiş, erken bulunmuş olaylarda boyunda kutanöz bir iz bırakmadığı saptanmıştır. Genellikle tiroid kartılajının üst kısmında bulunur ve boynun yan ya da arka yüzünde ası noktasına kadar yükselir. En alçak noktası da ası noktasının tam 180 derece karşısıdır. Ası da boyuna ip uygulanan bölge başlangıçta soluk renkte olup daha sonra kuru ve kahverengi bir renge dönüşür. Sıyrık izleri, ipin olduğu bölgede olabilirse de boynun diğer bölgelerinde bu tip izlere rastlanmaz. Asıların daha sıklıkla ayığın yerle temas etmediği şekilde, havada asılı kalma olarak meydana geldiği görülmekle birlikte, yatağa kendini bağlayarak ya da sandalye ye bağlama şeklinde meydana gelen asıllar da bulunmaktadır. Ayrıca asılar, boyundaki ipin durumuna göre de sınıflandırılmaktadır. Eğer ipin düğüm yeri boynun arka tarafında tam ensedeyse bu tip asıya tipik ası, diğer durumlarda ise atipik ası olarak isimlendirilmektedir.

 

Ölüm sebeplerini özetleyecek olursak; bunların vagusa bası sonucu vagal inhibisyon, damarlara  olan bası sonucu beyine az oksijen gitmesi (serebral anoksiden) ya da glottis ve damağın farinkse itilmesi sonucu havayollarının tıkanması ile asfiksinin meydana gelmesiyle gerekçeleştiğini görürüz. Bunlara ek olarak daha çok hükmi asılarda görülen kişinin 2-2,5 metreden aşağıya bırakması ile vücut ağırlığının meydana getirdiği boyun kırılmalarını ve servikal kopmaları ekleyebiliriz. Bu tip asılara özgü olarak C2-3 düzeyinde omurga kırıklarına rastlanıldığı görülmektedir.

 

Asılarda orijinin çok büyük oranda intihar olmasına karşın özellikle son yıllarda kazaya bağlı ası olaylarının arttığı gözlenmektedir. 12-20 yaş arasında genç erkeklerde sıklıkla rastlanan bu tip olaylara adolesan seks asıları da denilmektedir. Kendi kendini tatmine yönelik seksüel hareketin oto erotik sado -mazoşizm şeklinde ortaya çıkması ile meydana gelen asılarda kişinin genellikle çıplak ya da yarı çıplak bulunduğu görülmektedir. Ellerin genellikle genital bölgeye yakın yada onları eller şekilde durduğu ve kişilerin transvertizm eğilimi olup karşıt sekslerin giyimlerini giydikleri gözlenir. Genellikle oto-erotik sado mozoşistik masturbasyon sırasında ölüler kaza olmasına karşın, koşulları tartışmaya açıktır. Ölüm olasılığından haberdar olmasına karşın kişinin şuurunu kaybetmesi ve kendine yardım edememesi ve trans gibi olayların oluşu serebral anoksiye yol açar ve ası ölümle sonuçlanır. Bazıları da ölüm olasılığını bilmediklerinden orgazma ulaşırken masturbasyon sırasında kontrolü kaybedip ölmektedirler. Bazılarının ise kesinlikle güvenliğini önemsemediği bir ruh durumu içerisinde olduğu kaydedilmiştir.

 

Adolesen seks asılarında şunlar gözlenmektedir.

 

1- Ortamdaki deliller değerlendirilmelidir. (Fotoğraflar çekilmeden hiçbir şeyin ellenmemesinde fayda vardır.)

 

2- Olayın olduğu yer genellikle kilitli bir banyo ya da kolaylıkla geçişin olmadığı bodrum, tavan arası gibi yerlerdir.

 

3- Kurban genellikle 12-20 yaş arasında çıplak ya da yarı çıplaktır.

 

4- Genellikle boynundan asılı bulunur ve boynun ön tarafında ipin çevresine havlu sarılmıştır. Bu, ası ipini çıkartabilmeyi kolaylaştırmak için yapılmıştır.

 

5- Baş yukarı doğru kalmış, yüz ise aşağı doğru bakmaktadır. Eller genellikle genital bölgeye yakın ya da onları eller şeklide durmaktadır. Genellikle transvertizm eğilimli olup karşıt karşıt sekslerin giyimlerini giymişlerdir.

 

6- Genellikle bacaklar diz üstü çökmüş vaziyette yada ayakları yere değiyor şekildedir.

 

7- Urethral meatusda semen ya da döşemeye sıçramış semen bulunması söz konusudur. Pozitif bir smear elde edilmesi, olayın koşullarının öğrenilmesi açısından yararlıdır.

           

8- Olay yerinin fotoğrafları sanki olay anıymış gibi çekilmelidir. Yoksa indirildikten sonra diğer asıllardan hiç farkı kalmaz.

 

Bu olaylar ender olarak görülür. Ama bunu yapanların sayısı düşünülenden fazla olmasına karşın, ancak ölüm olduğunda ortaya çıkar. Daha çok büyük şehirlerde görülen bir olaydır. Çok zaman bu ölümler gizlenmiş ve saklanmıştır. Birçok yerde hala intihar olarak kayda geçmektedir. Bu olayların görülme yaşı 12-20 arasında olup nadiren 40 yaş üstündedir. Erkeklerde çoğunlukta olup kadınlarda ender olarak görülür. Etyolojisi bilinmemekle birlikte şunların olabileceği düşünülmektedir.

 

            -Pornografi,

            -Fransız eserler,

            -Çin-Hint-Burma savaş tiyatroları,

            -Oryantal seks denemeleri,

            -İçgüdüsel deneyler,

 

 

BAĞLA BOĞMA

 

Boynun ip veya başka bir bağ ile sıkılması sonucu meydana gelen olaylara bağla boğma olayları ismi verilmektedir. Boyuna uygulanan sıkma kuvveti direkt olarak ip ve herhangi bir bağ ile meydana gelir.

 

Orijin olarak cinayet, kaza ve intihar olmak üzere her üç olaya da rastlanır. Cinayet orijinli olgular en sık rastlanan olaylardır. Kaza sonucu bağla boğulma seyrektir, fakat çok özel durumlarda oluşabilir. İntihar amacı ile bağla boğma da seyrek olarak görülmektedir. Ölüm, oksijen azalmasına bağlı olarak ortaya çıkar.

 

Boyunda genellikle dıştan tek bir bağ izi görülür, fakat bağın boyundaki ilmek sayısına bağlı olarak birden fazla bağ izi de bulunabilir. Bu izlerin genel görünümleri uygulanan bağ materyalinin niteliğine bağlıdır. Bağ izinin en belirgin olduğu olgular, ip veya tel gibi sert materyallerin kullanıldığı durumlardır. Diğer taraftan, yumuşak materyallerin kullanıldığı olgularda bağ izi belirsizdir. Bağ izi muayene anında, genellikle kahverengi ve kuru görünümdedir. Bağ izi ile ilişkili, bu iz çevresindeki deride sıyrık ve ekimozlara sıklıkla rastlanır. Kurbanın bağı çıkarmak için çabaladığı esnada kurbanın tırnakları, bu sıyrık ve ekimozlara neden olur. Bağ izleri boynun herhangi bir seviyesinde bulunabilir, fakat genellikle larinksin alt ve trakeanın üst bölümlerinin üzerinde bulunabilir. Bağla boğmaya bağlı bu izler, genellikle boyun eksenine dik bir iz oluşturmaktadır.

 

Bu olaylarda, otopsi işlemlerinde en önemli bölgelerden birisi boyun bölgesidir. Boyun bölgesinde genellikle bağ ve kas dokularda çeşitli derecelerde ekimozlar bulunabilir, fakat bu tip ekimozlar değişik niteliklerde olabilir. Örneğin bağla boğmada hiyoid kemiğin kırılması seyrektir. Laringeal kıkırdak kırıkları olabilir, fakat nisbeten seyrektir. Bağla boyuna yapılan bası sonucunda, kalbe venöz dönüş, iple sıkılma bölgesi üstünde tıkanacaktır. Bunun sonucu kan venlerde birikecektir.

 

Yeni doğanda, doğum esnasında göbek kordonu ile oluşan kaza orijinli bağla boğma ile cinayet amaçlı bağla boğmanın ayırımı bazı olgularda çok zor olmaktadır. Bu zorluk cinayet amacıyla yapılan bağla boğmalarda göbek kordonu kullanılmış ise daha da artacaktır. Göbek kordonu ile kaza orijinli bağla boğulmalarda, boyundaki dokularda daha az yaralanma görülür. Ayrıca ekimozların bulunması da cinayet lehinedir. Bazı olgularda göbek kordonunun düğümlenme şekli orijin hakkında fikir verebilir. Örneğin gemici düğümü gibi düğümlenme tespitinde bağla boğmanın cinayet amaçlı olduğu ilk planda düşünülmelidir.

 

ELLE BOĞMA

 

Bir kişinin boyun bölgesine başka bir kişinin elle veya ön kolla kuvvet uygulayarak sıkmasıdır. elle boğma olaylarının en önemli özelliği, orijininin mutlaka cinayet olmasıdır. Bu olgularda intihar, kişilerin boyunlarını sıkmalarından bir süre sonra kan akımının kesilmesine bağlı bilinç kaybı oluşması ve ellerinin gevşemesinden dolayı eylemin yarıda kalmasından dolayı gerçekleşmez. Cinayet amaçlı elle boğma olguları soygun veya tecavüz olgularında, saldırı esnasında oluşur. Kaza orijinli elle boğma olguları çok nadir olmakla birlikte kayda geçmiş olgular birini kucaklarken veya şaka yaparken kişinin boynuna ani olarak sıkı bir bası uygulaması sonrası oluşması şeklinde gerçekleştiği görülmüştür.

 

Elle boğma olgularında eğer olaya maruz kalan kişi çocuk, yaşlı veya hastalığa bağlı olarak çok güçsüzse o zaman boğuşma izleri olmayacaktır. Ancak çoğu elle boğma olgularında hem çevrede hem de kişide direnmeye bağlı izler görülmektedir.

 

Boyun bölgesindeki lezyonlar genellikle karakteristik bulgular taşımaktadır. Burada en belirleyici özellik boynun ön ve arkasında sıyrıklar, ekimozlar ile tırnak izlerinin bulunmasıdır. Saldırganın tırnak izlerinin boyunda yarım-ay şeklinde düzenli bir şekilde, bulunması karakteristiktir. Saldırganın bu izleri oluşturması için uzun tırnaklar olması gerekmemekte, elle boğma olgularında tırnak izleri belirleyici olmaktadır.

 

Elle boğmaya bağlı ölümler aşağıdaki mekanizmalara bağlıdır;

 

1- Boynun her iki taraftan sıkılması ile larinks kapanabilir ve havanın alt solunum yollarına geçişi engellenir. Bu bası, oksijensizliğe neden olarak ani ölüm görülmesine neden olur.

 

2- Bir veya her iki karotid sinüse bası sonucu refleks kardiak durma ve birden bire ölüm oluşabilir.

 

3- Boynun yan bölgelerindeki karotid arterlerin ve internal jugular venlere bası olması sonucu beyine giden kan akımı azalarak serebral hipoksi gelişebilir. Uzun süre serebral hipoksi olursa ölüm oluşabilir.

 

Dış yaraların niteliği elle boğma yöntemine ve yapılan saldırının niteliğine bağlıdır. Saldırgan boyuna basıyı bir elle veya iki elle veya ön kolu ile uygulayabilir. Saldırı kurbanın önünden, yanlarından veya arkasından yapılmış olabilir. Bası yaygın olarak boyun ön bölümü, üst kısımlarına uygulanır. Boynun yumuşak dokuları sadece sıkılmaz, arka ve yukarı yönde boyun omurlarına doğru kuvvet uygulanır. Bazı olgularda boyunda yaralanmanın hiçbir dış bulgusu yoktur. Bu tip olgularda sıkma esnasında saldırganın eli ile kurbanın boynu arasında yumuşak bir materyal (örneğin kalın havlu) olma olasılığı fazladır. Saldırgan elle boğma esmasında ön kolunu kullandığında genellikle kurbanın arkasında yer alır. Saldırganın diğer kolunun yardımı ile bası artırılabilir. Bu tip olgularda genellikle dış bulgu yoktur.

 

Boğuşmalara bağlı meydana gelen ekimoz ve sıyrıklar vücudun diğer bölümlerinde de görülür. Kafası kuvvetle yere vurulan olgularda; ekimozlar kafanın arka bölgesindeki saçlı deride, boyun ve sırtta, omuzlarda bulunur. Güçlü bir kuvvet uygulandığında kaburgalar kırılabilir ve abdominal iç organlarda rüptür ve kontüzyonlar oluşabilir.

 

KARBON MONOKSİT ZEHİRLENMESİ

 

Karbon monoksit (CO) zehirlenmeleri özellikle kış aylarında ve yangınlar sonucu görülen bir olaydır. CO, hemoglobine bağlanarak oksijen taşınmasını engellediği için dokularda hipoksi oluşturmaktadır. Bu yüzden de zehirleme olarak geçmesine rağmen aslında bir asfiksi olayıdır.

 

CO zehirlenmesi, kapalı ortamlarda kömürün yanması sonucu, şofben kullanımlarında havasız ortamlarda, havagazı kullanımında ve yangınlarda görülmektedir. Kömürün yanması sonucu karbondioksit, karbonmonoksit ve hidrojen gazları açığa çıkar. Evlerde kış aylarında ısınma amacıyla yaygın olarak kömürün mangalda yakılarak kapalı mekanlarda kullanılması sonucu, çok kısa sürede ölümcül CO zehirlenmeleri görülecektir.

 

CO zehirlenmesi görülmesini etkileyen önemli bir faktör de kapalı mekanın havalandırılma derecesidir. Pencere ve kapıların sıkıca kapalı olduğu veya hava akımının olmadığı durumlarda daha kısa sürede CO birikimi olacaktır.

 

Evlerde yaygın olarak kullanılan havagazının içeriğinde korbonmonoksit içeriği %7-20 arasında değişebilir. Havagazı kokusuz bir gazdır. Tehlikeli olduğundan özel olarak koku katılmıştır. Toprak altından geçen ana havagazı borularında meydana gelebilecek çatlaklardan sızan havagazı, toprak altında uygun bulduğu kanallardan ilerleyerek evlerin alt katlarına sızabilir, Gaz toprak içinden geçerken kokusunu yitirebileceğinden tehlikesi daha da artmaktadır.

 

Motorlu araçlarda organik yakıtların kullanılması sonucu CO oluşmakta ve bu da diğer egsoz gazları ile beraber çevreye atılmaktadır. Benzinli arabalarda katalitik konvektör yok ise ortalama %4-8 oranında CO, egsoz ile atılacaktır. Katalitik konvektör varlığında ise bu oran % 1'in altında kalmaktadır. Dizel araçlar ise sanılanın aksine daha az CO açığa çıkmaktadır. Tüm bu faktörlerde şehir yaşamında solunulan havanın kirlenmesine, bir oranda CO içermesi de neden olmaktadır.

 

Yangınlarda da fazla miktarda CO oluşmakta ve yangınlarda görülen ölümlerin büyük çoğunluğunda ölüm sebebi olarak CO zehirlenmesi tespit edilmektedir. Ölen kişinin kanında CO bulunması, kişinin yangın sırasında canlı olduğunu gösterecektir. Bu da bize yangın sırasında kişinin canlı olup olmadığı konusunda bir fikir vermektedir. Kireç söndürülmesi işlemi sırasında çok fazla miktarda CO oluşur. Çalışan işçiler ve kireç ocaklarının yakınında oturan insanlar, CO zehirlenmesi tehlikesi altındadırlar. Son yıllarda havagazının yerini almakta olan doğal gaz metan içermektedir. Bunun yanması sonucu korbondioksit ve su açığa çıkmaktadır. Eğer yanma için yeterli oksijen yoksa bu taktirde CO oluşacaktır. bundan dolayı doğalgaz ile çalışan araçlar iyi havalandırılmış ortamlarda ve mutlaka bacaya bağlanarak kullanılmalıdır.

 

Soluma havasındaki CO hızla hemoglobine bağlanarak stabil bir bileşik oluşturur. CO'in hemoglobine afinitesi oksijenden 300 defa daha fazladır. Bu yüzden çok düşük konsantrasyonlarda bile ölüm görülebilmektedir. Karboksihemoglobin oksijen taşıyamaz. Böylece dokularda hipoksi olur. Karboksihemoglobin saturasyonu arttıkça hipoksi derinleşir ve nihayetinde ölüm görülür.

 

CO zehirlenmelerinde iki faktör önemlidir. Bunlar CO in havadaki miktarı ve kişinin bu havayı soluma süresidir. Örneğin %1 konsantrasyonda CO içeren havanın 20 dakika solunması şuur kaybına neden olabilir. %0.1 konsantrasyonda 2-3 saat içinde karboksihemoglobin saturasyonu %55-60 değirene ulaşabilir. Çok fazla miktarda CO'in açığa çıkabileceği laboratuar kazalarında ölüm birkaç dakika içerisinde görülebilir.

 

Ölüm olgularında, kandaki CO oranı belirleyicidir. Kanda karboksihemoglobinin %50-60 arası saturasyonda olması çoğunlukla ölümcüldür. Fakat %33 ve %81 saturasyon gibi alçak ve yüksek oranlarda da ölüm bildirilmiştir. Fakat hiçbir zaman %100 gibi bir oran bulunmamaktadır. Çünkü %80 gibi yüksek oranlarda genellikle ölüm meydana geldiğinden CO'in hemoglobin ile reaksiyonu kesilecektir. %100 oranı ancak laboratuarda direkt olarak kanın içine CO'nin verilmesi yolu ile elde edilebilir.

 

CO zehirlenmesinin belirtileri nonspesifiktir. Koma gelişene kadar baş ağrısından başka bir bulgu bulunmayabilir. %30 korboksihemoglobin saturasyon oranında baş ağrısı, hafif bulantı, konsantrasyon kaybı ve hafif sarhoşluk hissi olabilir. Özellikle bu durumu alkol sarhoşluğu ile karıştırmamak gerekir. %30-40 düzeyinde bulantı, kusma, halsizlik, görme ve işitme kaybı, stupor, %40-50 düzeyinde yorgunluk, koordinasyon kaybı, konvülziyon, koma, kardiyo respiratuar yetersizlik ve ölüm görülebilecektir.

 

CO zehirlenmelerinde orijin çoğunlukla kazadır. İntihar olguları oldukça azdır. Çok nadir de olsa, cinayet olan olaylara rastlanmaktadır. Havagazında % 7-20 gibi yüksek konsantrasyonda CO bulunmaktadır. Ulaşılması oldukça kolaydır ve kısa sürede etkili olmaktadır. bu nedenle intihar aracı olarak sıklıkla kullanılmaktadır. İntihar olgularının meydana geldiği evlerde, genellikle pencerelerin ve kapıların dışarıya karşı izole edildiği ve ocakların vanalarının açık bırakıldığı görülmektedir. Diğer bir intihar yöntemi de arabaların kapalı garajlarda çalıştırılmasıdır. Küçük, az havalanan bir garajda orta büyüklükte bir arabanın çalıştırılması sonucu 5 dakikada ölümcül konsantrasyonda CO birikimi olmaktadır. Eğer bu yöntem açık arazide kullanılmışsa, araba egsozuna bağlanmış bir hortumun pencereden içeri sokulduğu gözlenmektedir. Bu gibi intihar düşünülen olaylarda iki kişi beraberce intihar etmeye teşebbüs eder ve birisi kurtulur, diğeri ölür ise durum şüphe ile karşılanmalı ve cinayet açısından da ele alınmalıdır.

 

Kapılı ortamlarda görülen ani beklenmeyen ölüm olgularında CO zehirlenmesi ihtimali akılda tutulmalıdır. Ancak bu şekil ölümlerde alınan kan örneklerinin incelenmesi ile tanı konulabilir ve fark edilmemiş bir CO kaynağı tespit edilerek tesirsiz hale getirilebilir.

 

CO zehirlenmesi sonucu ölmüş bir kişinin dıştan muayenesinde ölü lekelerinin açık kırmızı rengi dikkat çekicidir. Bu rengin sadece ölümden sonra, post- mortem olarak görüleceği unutulmamalıdır. Ölü lekelerinin açık kırmızı renk alması siyanür zehirlenmelerinde ve donmalarda da görülebilir. Bu renk değişikliği aynı zamanda tüm iç organlarda da belirgin olarak gözlenebilmektedir.

 

Co'e  maruz kalınmasını takip eden bir kaç saat içinde ölüm görülebilir. Bu gibi durumlarda lezyonlar minimaldir. Ölümün daha uzun süreler sonunda meydana geldiği olgularda yaklaşık 1-6 gün içinde görüldüğü durumlarda tespit edilen lezyonlar artmaktadır. CO'e maruz kalan ve daha sonra tedavi edilerek yaşayanlarda kanda CO düzeyinin düşük bulunabileceği akılda tutulmalıdır.

 

Karbon monoksitin tespiti ve değerlendirilmesi her zaman klinik ve otopsi bulgularına bakarak kesin olarak yapılamayabilir. Otopsi ve klinik bulguları çoğunlukla nonspesifiktir. Başka bir çok durumla karışabilirler. Bu yüzden en iyi yöntem 10cc venöz kan almak ve bunun kimyasal veya spektroskobik incelenmesini sağlamaktır. COHb'in tespitinde iki ana tetkik yöntemi kullanılmaktadır. Bunlar; gaz kromatografisi ve spektrofotometri yöntemleridir. COHb tayini için genellikle venöz kan kullanılmaktadır. Eğer venöz kan alınamazsa direkt injeksiyonla kalpten kan almak da uygundur. Bu da mümkün olmazsa, kan içeren kemik iliği ekstresi de kullanılabilir.

 

Yangınlarda alevler kişiye ulaştığında, kişinin canlı olup olmadığı sorusu değerlendirilirken %10'un üzerinde COHb oranı kişinin canlı olduğu, yani nefes aldığı lehinde kabul edilebilir. Bunun aksi, her zaman kişinin ölü olduğu anlamına gelmez. Ölüm sebebi yangında oluşan hidrojen, siyanür gibi gazlar, larinks spazmı, korku veya ağrı şoku olabilir. Patlama tarzındaki yangınlarda, özellikle uçak ve araba kazalarında %10'un altında COHb oranları bulunabilir. Ayrıca CO'e maruz kalmış ve COH'b nin yıkılması için yeterli süre yaşamış kişilerde COHb oranı %10'un altında bulunabilir. Ölüm sebebi yine de CO zehirlenmesidir. Böyle şüpheli durumlarda ölümün meydana geldiği ortam CO aşısından incelenebilir ve gerekli ölçümler yapılabilir. Bazen ölümün meydana geldiği fizik koşulların aynen sağlanması olayın aydınlatılabilmesi açısından faydalı olabilir.

 

CO zehirlenmesi olguların büyük çoğunluğunun önlenebilir kazalar olması konunun önemini artırmaktadır. Bu tür kazalar, evlerde kullanılan aletlerin periyodik bakımlarının yapılması, aletlerdeki güvenlik önlemlerinin artırılması, tamir işlerinde çalışanların eğitilmesi gibi önlemlerle engellenebilir.

 

SUDA BOĞULMA

 

Kişinin bir süre su içinde havasız kalmasına bağlı olarak gelişen asfiksi olayları, suda boğulma olarak değerlendirilir. Suda boğulma olgularında orijin genellikle kazadır. İkinci sırayı intiharlar almaktadır. Cinayet orijinli olaylara da rastlanır. Cinayet olgularının sık görülen bir şekli banyo küvetinde boğularak ölme şeklinde meydana gelen olaylardır.

 

Suda boğulma olgularında ölüm teşhisi olayın hikayesi, ölümü oluşturan koşullar ve tam bir otopsi yapılarak ve ölüm sonrası araştırmalar, toksikolojik araştırmalar dahil uygulanmasından ve sonra ölümün başka nedene bağlı olmadığı saptandıktan sonra yapılır. Suda boğulma olgularında, kişinin öldükten sonra bir süre suda kalmasıyla, vücut üzerinde bulguların bulunabilmesi zorlaşmaktadır. Ayrıca suda kaldığı süre içinde bazen balık veya yırtıcı hayvanlar tarafından vücut bütünlüğünün bozulması yüzünden kimlik tespiti ve otopsi çalışması oldukça güçtür.

 

Suda boğulma olgularında dış muayenesinde bazı karakteristik bulgular, kişinin uzun süre suda kaldığını gösterir. Bunlar eller ve ayaklarda uzun süre suda kalma sonucu oluşan derinin üst tabakası epidermisin kabarması görülür. Buna çamaşırcı eli ismi verilir. Kişinin vücudu da uzun süre suda kalmaya bağlı ürpermiş görünümde bulunur. Bu ürperme kaz derisi görünümü (cutis anserina) adını alır. Bulgular, kişinin suda boğulduğunu değil ancak suda kaldığını gösterir. Buna karşılık ağız ve burunda mantar köpüğü ismi verilen bulgu, kişinin suda boğularak öldüğünü göstermesi açısından önemlidir. Mantar köpüğü su, mukus ve hava karışımından oluşmaktadır. Suda boğulma olgularında ölü lekeleri genellikle açık renktedir.

 

Vapur pervanesine takılıp meydana gelen ölümlerde yaralar, çok sayıda paralel olarak oluşmuş yaralardır. Deride ölümünden sonra meydana gelen sıyrık ve laserasyonlar çok sayıdadır. Bu tip yaralar ya dibe çarpmak ya da bazı objelerin çarpmasından olur. Dibe çarpmaktan oluşan sıyrıklar genelde yüzde ve göğsün ön yüzünde görülür, çünkü genelde suda duran cesetlerin başı aşağıya doğru dibe bakmaktadır. Ama dalgalar sonucu oluşan yaralar belirli bir hatta oluşabilir. Canlı iken ve öldükten sonra oluşmuş yaralanmaları ayırt etmek, suda boğulma olgularında zordur. Canlıyken olanlar yumuşak dokularda kanama ile beraber görülür.

 

Özetle suda boğulma olgularında en önemli konu kişinin suda boğularak mı öldüğü yoksa başka bir şekilde öldükten ya da öldürüldükten sonra mı suya atıldığıdır. Adli tıp açısından bu soruların cevaplandırılması gerekir.

 

Genel olarak asfikside şunlara dikkat etmek gerekir.

 

Olay yerinin araştırılması:

 

            -En son canlı görüldüğü, an, kurbanın ne yaptığı hakkında detaylı bir bilgi elde edilir.

            -Çeşitli açılardan fotoğraflar çekilir ve ek araştırmalar yapılır.

            -Cesedin durumu otopsi öncesi mümkün olduğu kadar bozulmaz. Bağın durumu, düğümler ve ilave objeler dikkatlice kayıt edilir.

            -Delil niteliğine sahip nesneler, olay yerinden alınmalıdır.

            -Materyallerin toplanması iyi ışıklandırılmış durumda ve iyi bir organizasyonla yapılmalıdır.

 

Delillerin toplanması

 

            -İyi ışıklandırma gereklidir.

            -Tırnaklardan örnekler ile kafa ve perineumdan saç ve kıl örnekleri toplanır. Elbiseler kuru olarak saklanır.

            -Tarama yolu veya yapışkan bant ile pubik kıllar, yabancı lifler, kıllar veya materyal saptanması için toplanır.

            -Boyundaki bağ düğümü ile beraber çıkartılır. Bağ, düğümü korunarak kesilmeli ve çıkarıldıktan sonra orjinal pozisyonuna getirilmelidir. Bağın neden olduğu izlerin fotoğrafları çekilmeli ve ölçümleri alınmalıdır. Arta kalan liflerin muayenesi yapılmalıdır. Dağınık lifler yapışkan bantla toplanmalıdır.

            -Ölümden sonra yerçekimi ile ilgili seminal keselerin boşalması oluşabilir ve üretral boşalımın varlığı mutlaka ölüm öncesi seksüel aktivite olduğunun göstergesi değildir.

            -Ölüm şüpheli olduğunda, sperm için vücut boşluklarının muayenesinin yapılması zorunludur. Oral, anal, vaginal swablar ve smearlar veya örnekler elde edilmeli, kurutulmalı ve uygun olarak dondurulmalıdır.

            -Birinci aşa tamamlandıktan sonra, ceset yıkanmalı, tekrar fotoğrafları çekilmeli ve ceset yüzeyinin detaylı araştırması yapılmalıdır.

 

                                               

Özetle asfiksi olayları, özellikle mekanik asfiksi olarak isimlendirilen dış etkenlere bağlı hava geçişinin engellendiği olgular adli tıp açısından önem taşır. Asfiksi olgularında olayın ne tip bir olay olduğunun saptanması, ölüm sebebi ve ölüm orijininin saptanması açısından önem taşır.